Enquête sur les accidents routiers du travail

Enquête sur les accidents routiers du travail occasionnés a un salarié en véhicule

Merci de rédiger un formulaire par accident

Entreprise / collectivité

Nom du contact

Téléphone

Date

1. Nature du trajet

2. Nature du véhicule

personnel

entreprise / commune

transports en commun

4. Pour une mission

trajet

chantier

approvisionnement

autres

Préciser si autres

5. Responsabilité d'un tiers

Oui

Non

6. Nombre d'accidentés

Matériels

Oui

Non

Corporels

Oui

Non

Si oui :

Nbr Blessé(s) léger(s)

Nbr Blessé(s) grave(s)

Nbr Personne(s) décédée(s)

Observations et compléments d’informations