Enquête sur les accidents routiers du travail - salarié à pied

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Enquête sur les accidents routiers du travail occasionnés a un salarié à pied

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Date

Description de l’accident

1. Nature du trajet

Domicile/travail - aller

Domicile/travail - retour

Mission

Sur le chantier - sous circulation

Sur le chantier - hors circulation

2. Nature du véhicule ayant heurté l'agent

privé

entreprise

transports en commun

3. Type de véhicule ayant heurté l'agent

VL

PL

2 roues motorisées

2 roues non motorisées

bus

train

engin de chantier

autres (à préciser)

Préciser si autres

4. Nombre d'accidentés

Blessé léger (moins de 24 h d’hospitalisation)

Blessé grave (plus de 24 h d’hospitalisation)

Personne décédée

5. Circonstances

Date

Horaire

lieu

agglomération

hors agglomération

type de voie

autoroute

RN

RD

voie communale

conditions de circulation

jour

nuit

pluie

verglas

neige

brouillard

nombre de jours d'arrêt de travail

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